Контроль уровня витамина D – важный инструмент поддержания здоровья
О том, как в последние годы изменились представления о роли витамина D в метаболизме, рассказывает профессор Ирина Евгеньевна Зазерская, д.м.н., замдиректора по научной работе Института перинатологии и педиатрии, заведующая научно-исследовательской лабораторией репродукции и здоровья женщины (Санкт-Петербург).
– Какие научные открытия последних лет позволили по-новому взглянуть, казалось бы, на столь знакомый специалистам витамин D
– Витамин D (кальциферол) – целая группа (D1, D2, D3, D4) жирорастворимых химических веществ. Эргокальциферол (D2) и холекальциферол (D3) открыл немецкий биохимик профессор А. Виндаус более 80 лет назад. Изучая продолжительное время стерины, он доказал, что они и есть предшественники витамина D.
За последние 40-50 лет представления о витамине D, действительно, во многом изменились. На сегодняшний день его относят уже к классу стероидных гормонов, в синтезе которых участвуют многие биологически активные вещества (холестерин, белки и др.).
Последним достижением 80-х годов прошлого столетия было открытие ядерного рецептора витамина D, после чего было доказано, что главный эффект витамина D, действительно, – влияние на минеральный обмен в костной ткани (профилактика и лечение рахита у детей). Помимо кальцийтропного существует еще и ряд плейотропных (неклассических) его эффектов: сдерживание инсулинорезистентности, психонейротропная, иммунологическая активность. Существуют работы, которые демонстрируют, что дефицит витамина D у матери при вынашивании плода может привести к развитию аутизма у ребенка. Недавно в Европе по этой теме проводилось несколько больших исследований.
Также активно изучается роль витамина D в профилактике онкологических заболеваний. На сегодняшний день его стойкий дефицит обнаружен у людей, страдающими раком (более 30 локализаций патологического процесса). Здесь еще пока нет четкой доказательной базы, специалистами обсуждаются возможные механизмы метаболизма. Недавно появились публикации, в которых указано, что витамин D сдерживает пролиферацию раковых клеток.
Помимо этого на сегодняшний день ученые во всем мире озадачены ролью витамина D в профилактике инсулинорезистентности, особенно при развитии ожирения. Ведь, как известно, она лежит в истоках обменных углеводных процессов, затем возникают липидные нарушения, а затем появляется угроза развития атеросклероза, инфаркта, инсульта. Поэтому людям с кардиоваскулярными заболеваниями и онкологическими заболеваниями во взрослом возрасте сейчас рекомендуется принимать препараты витамина D.
– Всегда считалось, что долго на солнце женщине находиться вредно. Но выработка витамина D активизируется под действием солнечных лучей. А теперь получается, что он сдерживает пролиферацию раковых клеток Какова же оптимальная доза инсоляции
– Да, лет 10 назад женщинам с миомой матки категорически запрещалось находиться на солнце. Но сегодня изучены и другие механизмы влияния солнечных лучей: и на уровень выработки гормонов надпочечников, и на различные другие обменные процессы в организме. Также проведенные исследования свидетельствуют о том, что витамин D сдерживает пролиферацию раковых клеток. Я не агитирую женщин фанатично загорать на пляже (оптимальное время для инсоляции с 11.00 до 13.00) и чрезмерно оголять кожу, рак которой бесспорно связан с чрезмерным воздействием прямых солнечных лучей. С солнцем также связан рак молочной железы. Хотя согласно статистике, у женщин стран Африки, которые не носят бюстгальтеров, рак молочной железы развивается не столь часто. Ведь помимо инсоляции существуют еще и другие провоцирующие это заболевание факторы: стрессы, изменение климата и т.п.
Есть два пути поступления витамина D в организм: из пищи и через кожу. Таким образом, витамин D нужно употреблять с пищей, и также необходимо его ежедневное поступление в через открытые 2/3 кожных покровов в течение 2 часов. Тогда его количество в организме будет адекватным. Россия расположена между 41 и 82 градусами северной широты. И большая часть ее территории находится в зоне дефицита солнечных лучей. Например, в Санкт-Петербурге максимум 160 безоблачных и 60 солнечных дней в году.
В организме существует несколько биологически активных метаболитов витамина D, определяющие основные эффекты: и классические, и плейотропные.
Связывается непосредственно с ядерными рецепторами активный метаболит витамина D – 25(OH)D. Он вырабатывается только тогда, когда в организм поступает достаточное количество 25(OH)D2 и 25(OH)D3, которые проходят путь первичного синтеза в печени, затем поступление в кишечник. А заканчивается ряд метаболических процессов в почках под влиянием достаточного количества ферментов, в частности большую роль играет 1 альфа-гидроксилаза. Только такой сложный метаболизм обеспечивает создание витамина D – гормона, который связывается с ядерными рецепторами.
– Какие лабораторные тесты позволяют специалисту достоверно выявить, достаточно ли витамина D в организме
– Существуют скрининговые лабораторные тесты, определяющие уровень в сыворотке крови не активных, а промежуточных метаболитов витамина D (D2 или D3). Чтобы судить о степени насыщения организма витамином D, раньше мы довольствовались лишь определением D3. Но на сегодняшний день разработаны реактивы, которые позволяют определить витаминный статус организма более емко: одновременно измеряется уровень D2 и D3. Именно этот современный анализ показывает, сколько витамина D поступает в организм, нужно ли человеку (ребенок, беременная женщина, пожилой человек) потреблять его больше или нет.
А уровень активного метаболита 25(OH)D определяется в сыворотке крови уже при наличии какой-либо патологии (почек, опорно-двигательного аппарата и др.).
Согласно последним данным, обозначенным в Европе на профильном совещании (осень 2012 г.), на сегодняшний день абсолютная недостаточность 25(OH)D в сыворотке, требующая терапевтического возмещения, составляет 0-50 нмоль/л (0-20 нг/мл). Прежние цифры – 0-10 нг/мл. Субоптимальная концентрация – 50-75 нмоль/л (20-32 нг/мл). При этом необходимо повышение (поддержание) потребления витамина D. При высокой его концентрации – 150-250 нмоль/л (60-100 нг/мл) – рекомендуется снижение потребления витамина D.
Относительно нормы 25(OH)D в сыворотке, которая бы считалась адекватной или оптимальной для здоровья в целом, единого мнения в медицинском сообществе пока нет. Так, по данным Института медицины США за 2010 г. оптимальной концентрацией считается уровень более 50 нмоль/л (20 нг/мл). Но в большинстве рекомендаций авторы указывают, что оптимальный уровень 25(OH)D в сыворотке должен быть выше 75 нмоль/л (30 нг/мл).
– Когда увеличивается риск переломов, обусловленный дефицитом витамина D
– С детства до 30-35 лет наряду с ростом кости в длину, происходит формирование костных балок, выполняющих роль опоры. В этот период остеосинтез преобладает над остеорезорбцией. В возрасте от 35 до 45 лет эти процессы уравновешиваются. Затем преобладает остеорезорбция. У мужчин этот процесс протекает плавно. А у женщин при наступлении менопаузы потеря минеральной плотности костной массы максимальна в течении первые 5 лет (поэтому им показано проведение заместительной гормональной терапии, назначение препаратов кальция и витамина D). Необходимо помнить, что важно не только достаточное потребление кальция, но и достаточный уровень витамина D (для того, чтобы в кишечнике синтезировался белок, обеспечивающий всасывание кальция в кровь). Синтез витамина D нарушается при всех эстрогенодефицитных состояниях. Уровень кальция в крови всегда постоянен. Кости и зубы существуют как его депо. Когда кальция не хватает в плазме, то паратгормон резко повышается в ответ на дефицит витамина D и кальций из костей поступает в кровь, обеспечивая жизнедеятельность организма. В результате кости становятся более хрупкими.
Остеорезорбция у женщин спонтанно увеличивается и во время беременности, потому что большинство питательных веществ, которые потребляет беременная, попадая в кровоток матери, доставляются по нему плоду. Даже если беременная женщина получает нормальное питание и поливитамины, в которых 200-400 мг витамина D, идет снижение костной массы на 6-8%. Оно потом может восстановиться. Но если женщин год кормит грудью и затем опять беременеет, то риск переломов резко возрастает. Было бы замечательно, если в России (как с 2008 года в Америке) всех беременных тестировали бы на уровень витамина D.
Все нарушения менструального цикла также сопровождаются повышенным риском нарушения костного обмена. И еще одна группа риска, пациентки с удаленными яичниками – это женщины с хирургической или искусственной менопаузой, которым досрочно грозят все проблемы менопаузы, в том числе и переломы.
Также существует и огромное количество других заболеваний (нервная анорексия, эндокринная, почечная патология и т.п.), когда у пациентов повышается риск переломов. И им всем для профилактики нужен кальций и витамин D. Важно помнить, что остеорезорбция также повышается, когда пациент принимает кортикостероиды.
– Какие в российских рекомендациях указаны препараты для профилактики остеопороза, а какие для лечения
– Большинством клинических исследований подтверждено, что адекватное потребления витамина D является важной частью профилактики и лечения остеопороза. Поэтому наряду с другими препаратами для лечения этого заболевания мы будем добавлять и витамин D.
Если человек здоров, функция почек у него нормальная, то активные метаболиты витамина D в целях профилактики остеопороза назначать ему не нужно. Эти препараты используются исключительно для терапии остеопороза.
Для профилактики разрешены: кальций, витамин D, эстрогены, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР).
Согласно рекомендациям Европейского общества гинекологов (ESG) за 2011 год, женщине необходимо обеспечить потребление 1000-2000 мг витамина D ежедневно на протяжении беременности и лактации.
Суточная доза кальция должна корректироваться вместе с витамином D. Препараты витамина D3 более эффективны, чем витамина D2 (рыбий жир назначают на длительный срок для профилактики детского рахита).