Пальпация
Пальпация — ощупывание. Этот метод основан на осязании, а также мышечном и пространственном чувстве. С помощью касания, скольжения по поверхности органа, давления, давления в сочетании со скольжением врачу удается оценить ряд физических свойств тканей и органа исследуемого: температуру, влажность, локализацию, величину, форму, положение пальпируемого объекта, характер его поверхности, консистенцию, эластичность, подвижность, смещаемость, болезненность, вибрацию, его соотношение с соседними органами и тканями.
Техника пальпации требует большого навыка, многократных упражнений, настойчивости, большого внимания, а также совершенствования восприятия, развития тактильной и температурной чувствительности пальцев рук, пространственного чувства.
В зависимости от целей и задач исследования, в зависимости от расположения органа или заинтересованного объекта, его величины, формы и плотности, опыта врача, применяется соответствующий вид пальпации. Существует множество технических приемов проведения пальпации, некоторые из них обладают специфичностью и используются только для определенных целей.
На рисунке представлены некоторые варианты положения пальпирующей руки (рук), положение ее пальцев. Большинство врачей пальпацию проводят правой рукой, хотя левши иногда работают левой. Важно правильное выполнение техники исследования (а она отрабатывалась не одним поколением врачей) и умение грамотно оценить полученные результаты.
а) Наиболее удобное положение правой руки при пальпации, пальцы неплотно сомкнуты, не напряжены, эластичны. Ощупывание производится ладонной поверхностью первой и второй фаланги II—IV (V) пальцев. Так исследуются кожа, суставы, грудная клетка, сердечная область, живот;
б) Пальпация двумя руками одновременно. Используется при исследовании крупных объектов — грудная клетка, живот, голова, конечности;
в—г) Пальпация двумя или одним пальцем. Применяется при исследовании объектов малой величины — лимфоузлы, внутрикожные и подкожные узлы, щитовидная железа, сердечный толчок, полость рта, прямая кишка, женские гениталии;
д) Компрессия большим пальцем. Кисть плотно сжата, что позволяет сконцентрировать усилие на одном пальце. Прием используется там, где необходимо проникнуть вглубь напряженных тканей: мышцы спины, толстый слой жировой клетчатки, для оценки тонуса, болезненности, отечности;
е) Кисть с плотно сжатыми и слегка согнутыми пальцами, что позволяет глубоко проникнуть в исследуемые ткани. Прием используется при пальпации поджелудочной железы, сосудов брюшной полости, для выявления глубоко расположенных лимфоузлов, сухожилий;
ж) Глубокая пальпация. Кисть как в положении д, но со слегка расставленными пальцами, что увеличивает площадь ощупывания и улучшает восприятие пальцами изменения мышечного тонуса (реакцию) на пальпацию. Прием используется при поверхностной и глубокой пальпации живота;
з) Пальпация — прикосновение тылом кисти. Используется при определении температуры кожи и ее влажности. Эта поверхность кисти не бывает влажной в отличие от ладонной, а это позволяет более точно определить степень влажности;
и—к) Касание. В таком положении кисти определяется температура кожи на ограниченных участках (сустав, локальная опухоль). Касание кожи производится тыльйрй поверхностью всех четырех пальцев, либо одним из них (II или III).
л) Толчкообразная пальпация. Положение кисти при проведении толчкообразной пальпации. Так можно исследовать органы брюшной полости. Согнутые и вертикально направленные пальцы лучше проникают через брюшную стенку и касаются исследуемого объекта.
м) Бидигитальная пальпация. Сжатием между пальцами исследуемого объекта (кожа, подкожная клетчатка, узелковые образования, сухожилия, мышцы) определяется тонус, толщина тканей, отечность, болезненность. Такая пальпация называется бидигитальной.
н) Бимануальная пальпация. II и III палец левой кисти располагается по краям исследуемого объекта, а указательный палец правой кисти совершает толчкообразное давление на ткани. Так исследуются участки, подозрительные на нагноение — небольшая флегмона. Если есть флюктуация, то пальцы левой руки ее хорошо улавливают.
Ощупывание проводится одной или двумя руками (бимануальное), ладонью или пальцами. Ладонями исследуется голосовое дрожание над легкими, коленные суставы. Наружной поверхностью ладони определяется местная температура. Ладонной стороной кисти проводится поверхностная пальпация живота. Но чаще всего при ощупывании используются II, III, IV пальцы правой кисти. Конечные фаланги этих пальцев, их подушечки обладают высокой тактильной чувствительностью, хорошо воспринимают вибрацию грудной стенки при произношении некоторых звуков, вибрацию верхушечного толчка, гемодинамическую вибрацию при пороках сердца, вибрацию и пульсацию сосудов. С их помощью определяется характер поверхности, консистенция органов и тканей, рубцы, узелковые образования. Скольжение пальцами по поверхности исследуемой области позволяет определить разницу в плотности тканей соседствующих участков, выявить неровности, узелковые образования.
Иногда используется метод поперечного переката, особенно при исследовании сосудов, сухожилий, мышц. При ощупывании округлых образований (лимфоузлы, разного рода очаговые уплотнения) применяется круговое скольжение с целью получения информации о характере поверхности, краев, способности смещаться, о болезненности.
Конечные фаланги II—IV пальцев, а иногда большого пальца, используются при компрессионной пальпации, при которой кончиками пальцев (пальца) осуществляется вертикальное давление на ткани исследуемой области. Так исследуются суставные щели, мышцы, сухожилия и особенно места их прикрепления к кости, места выхода черепно-мозговых и спинно-мозговых нервов, межостистые связки.
Пальпация отдельных органов имеет ряд существенных технических особенностей, о чем будет сказано в соответствующих разделах. Обращаем внимание на строгое выполнение этих особенностей, их игнорирование приводит к неясностям, а нередко к ошибочным результатам.