Панкреонекроз
Панкреонекроз – это декструктивная форма панкреатита, сопровождающаяся частичным или полным некрозом клеток поджелудочной железы.
Летальность от данного заболевания составляет около 50% (по данным некоторых источников до 80%)
Классификация
- асептический
• жировой
• геморрагический
• смешанный
- инфицированный (самые частые возбудители: стафилококк, энтерококки, энтеробактерии)
При ж и р о в о м панкреонекрозе, наряду с отеком и воспалением, железа имеет пестрый вид из-за очагов некроза - многочисленных белесо-желтых и желтовато-серых пятен. Очаги некроза бывают мелкие, просовидные, но могут и сливаться в значительные полигональные поля. Гистологически выявляют дистрофию, некроз и некробиоз полей клеток поджелудочной железы, экстравазаты, лейкоцитарную инфильтрацию клетчатки.
В брюшной полости возникает воспалительный инфильтрат, в который могут вовлекаться рядом расположенные органы и ткани. В условиях хорошего отграничения жировой панкреонекроз подвергается в течение нескольких месяцев инволюции железы с развитием рубцов, очагов кальциноза и замещением паренхимы железы соединительной тканью.
При г е м о р р а г и ч е с к о м панкреонекрозе железа увеличена в размерах, багрово-черного цвета, дряблая, легко распадается. Имеется имбибиция парапанкреатических и забрюшинных клетчаточных пространств. Гистологически, на фоне многочисленных очагов дистрофии, некробиоза и некроза панкреоцитов, имеются микрокровоизлияния, разрушение стенок сосудов, тромбоз. Характерным для геморрагического панкреонекроза является неотграниченное распространение геморрагического экссудата по клетчатке и развитие асептической ферментативной флегмоны. Одновременно происходит пропотевание экссудата в брюшную полость. Вследствие высокого содержания ферментов в перитонеальном выпоте, отграничения процесса не происходит. При благоприятном течении геморрагический панкреатит может завершиться образованием ложных кист, содержимым которых являются омертвевшие секвестры поджелудочной железы.
Необходимо отметить, что практически всегда наблюдаются смешанные формы панкреонекроза, при которых имеются признаки как жирового, так и геморрагического поражения и речь идет лишь о превалировании одной из них.
По объёму поражения:
- мелкоочаговый
- среднеочаговый
- крупноочаговый
- субтотальный
- тотальный панкреонекроз.
Диагностика
Д и а г н о с т и к а панкреатита включает следующие группы методов: клинические; рентгенологические; лабораторные и инструментальные, бактериологические.
К л и н и ч е с к а я диагностика осуществляется на основании жалоб на сильные постоянные боли в эпигастрии, опоясывающие, иногда с иррадиацией в правое или левое подреберье, поясницу; тошноту и раннюю многократную рвоту, не приносящую облегчение; сухость во рту; вздутие живота; общее недомогание. Выделяют триаду Мондора – боль, рвоту и метеоризм.
В анамнезе заболевания можно выявить прием алкоголя, жирной, жареной или острой пищи, а также наличие ранее перенесенных приступов болей в эпигастральной области. Важно выявить указания на желчно-каменную болезнь, язвенную болезнь желудка или
12-перстной кишки, травмы живота, а также регулярный прием алкоголя и другие интоксикации.
Объективные проявления заболевания достаточно вариабельны и во многом зависят от тяжести патологического процесса. Так, при о с м о т р е можно обнаружить гиперемию лица («каллекреиновое» лицо), иктеричность кожи и слизистых (при развитии синдрома желчной гипертензии или первичном токсическом поражении печени), сухой язык, вздутый живот, отставание в дыхании передней брюшной стенки, пятна на боковых стенках живота (с-м Грея-Тернера), фиолетовые пятна на лице (с-м Мондора), желтизну в околопупочной области (с-м Кулена), цианоз колопупочной области (с-м Грюнвальда), акроцианоз, цианоз околопупочной области (с-м Грюнвальда).
Пальпация живота позволяет выявить болезненность и напряжение мышц в эпигастрии (с-м Керте), ослабление пульсации брюшной аорты под мечевидным отростком грудины (с-м Воскресенского), болезненность в левом околопозвоночном угле (с-м Мейо-Робсона). Иногда можно пропальпировать болезненный и увеличенный желчный пузырь, определить признаки перитонита (с-м Щеткина-Блюмберга, мышечное напряжение).
Перкуторно выявляют наличие жидкости в брюшной и плевральных полостях, тимпанит над проэкцией кишечника, определяют зону максимальной болезненности в боюшной полости и границы сердца.
Аускультативно - с течением времени ослабевает перистальтика кишечника; могут выявляться ослабление дыхания, хрипы в легких, глухость сердечных тонов.
Л а б о р а т о р н а я диагностика основана на явлениях повышения уровня амилазы (или диастазы) плазмы крови и мочи (так называемый феномен «уклонения ферментов»). Доказана высокая информативность ферментов цитокиназы и трансдециденазы в диагностике панкреонекроза. Другие ферменты (трипсин, химотрипсин, лапазу и др.) поджелудочной железы исследуют реже ввиду технических сложностей и невысокой информативности. В последнее время большое диагностическое и прогностическое значение придают прокальцитонину, концентрация которого при инфицированном панкреонекрозе составляет до 5,86 мгмл.
Следует помнить, что в отдельных клинических наблюдениях при распространенных формах панкреонекроза, наряду с нарастанием тяжести состояния больного, может отмечаться падение уровня диастазы, и гипергликемия, обусловленное гибелью панкреоцитов.
УЗИ диагностика.
Деструктивную форму острого панкреатита на УЗИ определяют по следующим признакам:
• увеличение поджелудочной железы;
• скопление жидкости в малом сальнике;
• неоднородность структуры поджелудочной железы – важнейший УЗИ признак панкреонекроза;
• неровность контуров органа;
• жидкость в забрюшинном пространстве;
• форма поджелудочной железы у большинства пациентов не изменена (исключение – тотальный или субтотальный панкреонекроз).
• При помощи УЗИ можно выявить не только масштаб деструкции поджелудочной железы, но локализацию очагов некроза.
Рентгенологическая диагностика.
Обзорная рентгенография брюшной полости может выявить калькулез желчного пузыря или желчных протоков, в более редких ситуациях - калькулез поджелудочной железы (диффузный или в виде вирсунолитиаза). Кроме этого определяются симптомы Готье («светлый» живот из-за пневмотизации кишечника) и Гобиа (локальный пневматоз поперечно-ободочной кишки). Более редко - тотальное затемнение брюшной полости, обусловленное ферментативным асцитом. Рентгенологический метод позволяет обнаружить патологию плевры, легких и сердца (РДСВ, плеврит, перикардит, расширение тени сердца).
Чрезвычайно важным методом диагностики панкреонекроза является компьютерная томография, позволяющая визуализировать зоны некроза и полости в поджелудочной железе, а также поражение парапанкреатической клетчатки.
Признаки панкреонекроза на КТ:
• увеличение поджелудочной железы;
• расширение вирсунгова протока;
• наличие очагов некроза;
• воспалительный процесс в клетчатке возле поджелудочной железы;
• наличие жидкостных образований (выпота) вне поджелудочной железы.
Лапароскопический метод применяется при неинформативности других диагностических методов.
Лечение
Комплексное современное лечение деструктивного панкреатита проводится совместно хирургом и реаниматологом только в отделении интенсивной терапии и включает:
1. Устранение боли и панкреатогенного шока (паранефральная или перидуральная блокада; анальгетики, внутривенные инфузии).
2. Угнетение секреторной деятельности поджелудочной железы (локальная внутрижелудочная гипотермия; цитостатики; атропин; диамокс; глюкагон; соматостатин и его аналоги – октериотид, сандостатин) и желудка (Н-2 блокаторы).
3. Выведение ферментов из организма (перитонеальный диализ; гемодилюция с форсированным внутривенным или внуртиартериальным диурезом; экстракорпоральная детоксикация);
4. Профилактику гнойных осложнений заболевания (антибиотики:
цефалоспорины 3-4 поколений (цефепим); фторхинолоны 3-4 поколений (левофлоксацин, гатифлоксацин); карбопенемы, считающиеся препаратами резерва, и назначающиеся в крайних случаях (имипенем, меропенем),
сульфаниламидные препараты; иммуномодуляторы)
5. Профилактику и лечение шока и полиорганной недостаточности.
6. Хирургические методы лечения.
Лечение следует начать с ликвидации б о л е в о г о синдрома. Лучший вариант обезболивания – это продленная проводниковая анестезия по типу перидуральной. При этом сохраняется сознание, анестезия обладает достаточной эффективностью и длительностью, легко управляема, не имеет существенных побочных эффектов.
Хорошим эффектом при этом обладает паранефральная блокада. Наряду с уменьшением болей, данное мероприятие позволяет уменьшить явления сопутствующей паралитической кишечной непроходимости и улучшает трофику тканей спланхнитического бассейна, ввиду снятия спазма питающих артерий. Необходимо учесть, что ряд наркотических аналгетиков (особенно морфинного ряда) усугубляют спазм сфинктеров панкреатодуоденальной зоны. Поэтому предпочтительнее использовать ненаркотические аналгетики или синтетические наркотики.
Изоволемическая г е м о д и л ю ц и я выполняется инфузией достаточно больших (4-6 л), с учетом потерь, полиионных кристаллоидных растворов, свежезамороженной плазмы и низкомолекулярных декстранов.
Целесообразно введение растворов дополнить применением внутривенного или внутриартериального форсированного диуреза. При использовании внутривенного форсированного диуреза вводят 4-6 литров коктейля, включающего полиионные растворы, глюкозу, низкомолекулярные декстраны (гемодез, реополиглюкин); альбумин, плазму, 1/4 % раствор новокаина (под контролем артериального давления), лактосол, панангин, аминон и др. препараты. Одновременно (после инфузии 1-1,5 л) применяют диуретики (например, раствор лазикса из расчета 20 мг на 1 л растворов). Однако, следует знать, что данный метод позволяет вывести из организма больного лишь водорастворимые токсические вещества. При этом необходимо учитывать баланс введенной и выведенной жидкости (диурез должен быть не менее 30 мл/час), значения гематокрита, пульса, центрального венозного и артериального давлений, электролитов (особенно калия, так как последний быстро выводится с мочой).
Осложнениями внутривенного форсированного диуреза могут быть перегрузка правых отделов сердца (особенно у пожилых больных или при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии), нарушения водно-электролитного обмена. Метод нельзя использовать при имеющейся почечной патологии.
При наличии гиперферментэмии показано применение
и н г и б и т о р о в п р о т е а з (гордокс, цалол, инипрол, трасилол, контрикал и др.). Принципами их использования являются достаточность дозы, непрерывность и длительность введения в 1-2 сутки. В то же время следует отметить дискутабельность показаний к их использованию и эффективности при «летальных» формах панкреонекроза.
Более выгоден в целях детоксикации и регионального подведения лекарственных веществ метод внутриаортальной инфузионной катетерной терапии б л о к а т о р а м и с и н т е з а б е л к а
(5-фторурацил в дозе 15 мг на кг веса при внутривенном пути введения; фторафур; сандостатин в суточной дозе 300-600 мкгкг массы; соматостатит (стиламин) в суточной дозе 6000 мкгкг массы, октериотид и т.д.). При этом внутриартериальное введение блокаторов поджелудочного протеинового синтеза позволяют снизить внешнюю панкреатическую секрецию на 90 % (Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев,1987). Само же использование блокаторов синтеза белка по данным многоцентровых исследований и метанализа данных статистически достоверно уменьшает риск летального исхода при панкреонекрозе более, чем в 2 раза.
В комплексе лекарственных средств используют реологически активные растворы и антибиотики при внутривенном пути введения. Такое лечение осуществляют до 3-5 суток. Затем катетер из аорты удаляют. При этом перегрузки правых отделов сердца не происходит, ввиду частичного депонирования жидкости в печени и порционном ее поступлении в системный кровоток. Регионарное подведение лекарственных средств к железе и пораженной брюшине позволяет снизить дозировку препаратов (примерно в 3 раза) и увеличить их концентрацию в поджелудочной железе.
А н т и б а к т е р и а л ь н о е лечение начинают с момента поступления больных в отделение. При этом используют препараты, эффективно воздействующие на флору - карбапенемы (имипенем, тиенам), фторхенолоны (ципрофлоксацин), защищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам), современные аминогликозиды (амикацин), цефалоспорины Ш поколения (цефотаксим) и метронидазол.
В лечении панкреонекроза применяют э к с т р а к о р п о р а л ь н ы е м е т о д ы д е т о к с и к а ц и и: гемосорбцию и иммуносорбцию; обменный гравитационный или мембранный плазмаферез и ультрафильтрацию.
В целях и м м у н о м о д у л я ц и и используют перфузию крови больного через ксеноселезенку, введение спленоперфузата, спленопида или спленолиофилизата, инфузии нативной свежезамороженной плазмы, реже - ее фракций
Методы хирургического лечения:
1. Чрезкожные пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ.
Показаниями к проведению пункционно-дренирующих вмешательств под УЗ-контролем при панкреонекрозе служат наличие объемных жидкостных образований в забрюшинном пространстве, брюшной полости. Для выполнения дренирующей операции под УЗ-контролем необходимы следующие условия: хорошая визуализация полости и наличие безопасной траектории для проведения дренажа.
Спектр проводимых оперативных вмешательств под УЗ-контролем включает однократную пункцию иглой с последующим ее удалением (при стерильных объемных жидкостных образованиях) или их дренирование (инфицированные объемные жидкостные образования). При неэффективности пункционных вмешательств прибегаем к дренирующим операциям. Дренирование должно обеспечивать адекватный отток содержимого, хорошую фиксацию катетера в просвете полости и на коже, простую установку, удаление и обслуживание дренажной системы.
2. Л а п а р о с к о п и ч е с к о е лечение панкреонекроза занимает одно из ведущих ролей в комплексе интенсивных мер. При этом удается не только верифицировать диагноз, но и провести декомпрессию желчевыводящей системы (холецистостомия), дренировать брюшную полость (с предварительным удалением токсичного выпота) и применить метод внутрибрюшного диализа (при наличии геморрагического или гнойного перитонита).
3. Среди эндоскопических методов лечения в последнее время уделяют внимание и н т р а д у к т а л ь н о м у (в вирсунгов проток) дренированию. Для этого применяют гастродуоденоскоп с боковой оптикой и устройством для катетеризации протока поджелудочной железы. При наличии стриктуры большого дуоденального сосочка возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Неэффективность комплексного интенсивного консервативного лечения панкреонекроза отмечена примерно у 20% больных, что проявляется нарастанием токсемии и токсикоза, развитием гнойных осложнений и перитонита. Как правило, показания к оперативному лечению возникают к 7-13 суткам с момента возникновения заболевания. Рассматривая оперативные вмешательства при панкреонекрозе как реальную неизбежность в ряде случаев, следует подчеркнуть, что показания к ним и выбор оптимальных сроков должны быть аргументированы достоверно верифицированной разновидностью панкреонекроза, его локализацией, осложнениями, объективной оценкой тяжести и прогноза заболевания.
Показаниями для р а н н е г о (до 5-7 суток от начала заболевания) оперативного лечения являются:
1. Сомнения в панкреатогенной природе перитонита;
2. Некупируемую эндоскопическими методами желтуху при панкреатите;
3. Неэффективность полноценного интенсивного лечения в течение 2-х суток, с реальной вероятностью летального исхода;
4. Инфицированный панкреонекроз (гнойный перитонит, абсцессы, флегмоны забрюшинной клетчатки) вне зависимости от степени ПОН;
5. Осложнения панкреонекроза (острые перфорации язв или кровотечения из желудочно-кишечного тракта).